전공의지원서	수험 번호
지 원 구 분	레지던트 인 턴	군 별	미필 제대자(예정),면제자,여성
레지던트 지원과	1지망 - < >	2 지망 - < >
성 명	한 글		생년월일		사 진 (3×4cm)
한 자		실제생일	(양, 음)
영 문		휴대폰
현주소		자택전화
E-mail
학력사항	년 월	년 월		초등학교
년 월	년 월		중학교
년 월	년 월		고등학교
년 월	년 월		대학교 졸업 ‧ 예정 (학과 : )
년 월	년 월		의학전문대학원 졸업 ‧ 예정 (학과 : )
년 월	년 월		대학원 졸업 ‧ 예정 (학과 : )
의 사 면 허	면허번호		발급일
수련 및 경력	년 월	년 월	병원 인턴(수료, 예정)
년 월	년 월
병 역	제대자, 근무 중	군별		복무	군의관,공보의,사병	계급		복무 기간	입대일 :
제대일 :	(제대,예정)
미필자 또는 면제자	신체등급		미필 또는 면제사유
복수국적	복수국적여부	○ , ×	복수국적지 및 사유
외국인	국적		체류자격
특이사항 (외국어,특기,상벌등)
본인은 상기 내용과 관련하여 허위로 기재된 사항이 있을 경우, 이에 따른 불이익을 모두 감수 할 것을 확약하며 지원서를 제출합니다. 2017 년 1월 일 지 원 자 : (인) 을지대학교의료원장 귀하